医療関係・事業者様へ

いつもお世話になり有難うございます。
当施設のサービスのご利用をご希望される方がいらっしゃいましたら、施設までご連絡下さい。尚、ご希望されるサービス内容によって、下記の如く事前に書類のご準備を頂くことがありますので、ご留意願います。尚、ご利用までの流れは、こちらをご覧下さい。
今後とも、何卒よろしくお願い致します。

当施設指定の
・利用申込書
・診療情報提供書
・日常生活動作・介護状況確認表
・栄養関連情報提供票
を作成して頂き、当施設へ郵送又はメール送信してください。
（当施設の所定の用紙は、本ページ末尾に掲載しており、ダウンロードしてご利用いただけます。）

後日ご本人様の面接日の決定をさせて頂きます。
なお、病状によっては追加で診療情報に関する資料の提供をお願いする場合がございますので、ご了承ください。

主治医または、かかりつけの先生に当施設指定の「診療情報提供書」を作成して頂きます。
（当施設の所定の用紙は、本ページ末尾に掲載しており、ダウンロードしてご利用いただけます。）

ご家族様またはケアマネジャーさんに「主治医意見書」をご用意して頂きます。
また、ご家族様に「情報提供申請書（本人同意書）」に署名・捺印頂ければ、施設が市役所から直接取り寄せることもできます。
（当施設の所定の用紙は、本ページ末尾に掲載しており、ダウンロードしてご利用いただけます。）

ご利用料金は別ページに掲載しております。